Documento bem preenchido, com todas as informações do paciente desde que começou a ser atendido, facilita a comunicação entre profissionais de saúde
De extrema importância dentro do âmbito hospitalar, o prontuário médico é o documento no qual se registra toda e qualquer informação médica a respeito de determinada pessoa, seja ela comprovada ou hipotética. O prontuário pertence ao paciente, mas o guardião é o hospital. Além de conter todas as informações do paciente desde que começou a ser atendido, serve como instrumento de trabalho para as equipes que vão prestar assistência e seguir com a evolução do tratamento.
No Hospital Regional de Santa Maria (HRSM), o prontuário médico é eletrônico (PEP). Ao se falar no documento sempre é ressaltada a importância de ele conter o maior número possível de informações sobre as condições e condutas clínicas adotadas para o tratamento.
“Um prontuário bem preenchido facilita a comunicação entre profissionais de saúde, sejam eles médicos, odontólogos, enfermeiros, fisioterapeutas dentre diversas outras áreas. O preenchimento adequado do prontuário não é apenas uma obrigação ética e legal, mas também uma prática que impacta diretamente a qualidade do cuidado prestado aos pacientes”, informa a diretora clínica do HRSM, Janaína Cristina Machado.
De acordo com o neurologista e gerente de medicina interna do HRSM, Nestor Miranda, antes de se falar em melhoria do cuidado, que é consequência do correto preenchimento do PEP, é necessário relevar a sua importância jurídica, pois, como não há exatidão na prática médica, o máximo de informações inclusas podem colaborar em decisões clínicas futuras ou, até mesmo, ajudar em um procedimento investigatório decorrente de um desfecho não esperado.
“Em relação à melhoria contínua da qualidade do cuidado, a visão é que as informações que ali foram depositadas sirvam como parte de um grande banco de dados, onde é possível extrair não só indicadores, mas contribuir para estudos científicos diversos, além de colaborar para decisões clínicas com relação ao tratamento”, explica.
O gestor explica que um dos maiores desafios que as equipes assistenciais enfrentam é a correria no dia a dia e a falta de tempo para preenchimento correto e detalhado dos prontuários médicos. “Por isso, é necessário conscientizar e corrigir sob supervisão, já que escrever no prontuário deveria ser matéria primária, portanto parte dos fundamentos básicos, do ensino médico”, defende.
Enfermagem e equipe multidisciplinar
Para a gerente de enfermagem do HRSM, Jussara Bolandim, o prontuário adequadamente preenchido possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo por se tratar de um documento único e individual de cada paciente.
“Por essas e outras características, todos os profissionais que prestam a assistência ao paciente têm por necessidade descrever no prontuário, de maneira clara e profissional, toda a assistência prestada e condutas tomadas.
Segundo Jussara, o registro de enfermagem permite a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases, inclusive para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
Dentre as ações que sua gerência tem realizado dentro do HRSM estão: capacitação das equipes assistenciais quanto à importância da realização do registro adequado e qualificado da assistência prestada; apresentação de dados relacionados às auditorias realizadas e os impactos que o registro inadequado pode causar ao paciente, empresa e ao próprio profissional; e conscientização das equipes a respeito das implicações éticas e legais referente ao registro de enfermagem.
